在临床工作中，规范化的病历书写是确保医疗质量和患者安全的重要环节之一。以下是一份关于糖尿病患者的病历书写范文，供医护人员参考。

患者基本信息

姓名：李华

性别：男

年龄：56岁

职业：教师

婚姻状况：已婚

入院日期：2023年9月15日

主诉：发现血糖升高3年，近期出现视物模糊加重1个月。

现病史

患者于3年前体检时发现空腹血糖升高至7.8 mmol/L，后经复查确诊为2型糖尿病。当时未予特殊治疗，仅通过饮食控制和运动维持血糖水平。近一年来，患者开始服用二甲双胍（每次500mg，每日两次）及阿卡波糖（每次50mg，每日三次），但因工作繁忙未能坚持定期监测血糖。近一个月内，患者自觉视力逐渐下降，并伴有轻微头晕症状，遂前来就诊。

既往史

否认高血压、冠心病等慢性疾病史；无手术史；无药物过敏史。

个人史

吸烟史：20支/日×20年，已戒烟半年；饮酒史：偶尔少量饮酒。

家族史

母亲患有糖尿病，父亲健康。

体格检查

体温：36.5℃；脉搏：78次/分；呼吸：18次/分；血压：130/85 mmHg。

身高：172 cm；体重：85 kg；BMI：28.7 kg/m²。

全身皮肤无黄染、皮疹或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺听诊未闻及异常杂音，腹部平坦柔软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力正常，腱反射活跃，病理征阴性。

实验室检查

1. 血常规：WBC 6.5×10⁹/L，RBC 4.8×10¹²/L，Hb 145 g/L；

2. 尿常规：尿糖(+++)，尿蛋白(-)；

3. 血生化：

- 空腹血糖：8.6 mmol/L；

- 餐后2小时血糖：13.2 mmol/L；

- HbA1c：7.8%；

4. 眼底检查：双眼轻度微血管瘤形成，视网膜静脉扩张。

初步诊断

1. 2型糖尿病

2. 糖尿病性视网膜病变（早期）

诊疗计划

1. 调整降糖方案：增加胰岛素泵强化治疗，具体剂量根据血糖监测结果调整；

2. 定期监测眼底变化，必要时转眼科进一步评估；

3. 加强健康教育，指导患者合理膳食、适量运动；

4. 每三个月复查糖化血红蛋白，每年进行一次全面眼科检查。

以上仅为示例性内容，实际操作中需结合患者具体情况制定个性化治疗方案。希望本范文能够帮助医务人员更好地完成糖尿病患者的病历记录工作。