知情同意书模板一 北京大学人民医院
尊敬的患者及家属：
为了确保您在医疗过程中的权益得到充分保障，并帮助您更好地了解即将接受的诊疗方案及相关风险，北京大学人民医院特制定本知情同意书模板。请仔细阅读以下内容，并在需要时与医护人员进行沟通。
一、基本信息
1. 患者姓名：___________
性别：______ 年龄：______ 身份证号：______________
2. 家属/代理人姓名：___________
与患者关系：___________ 联系方式：______________
二、诊疗信息
1. 拟定诊疗项目：_________________________
（例如：手术、药物治疗、检查等）
2. 主治医生：___________ 助理医生：___________
科室：___________
3. 预计诊疗时间：___________
地点：___________
三、知情内容
1. 诊疗目的
本次诊疗旨在解决您的健康问题，具体目标为：_________________________
2. 可能的风险与并发症
在接受诊疗过程中，可能存在以下风险或并发症：
- _______________
- _______________
- _______________
3. 替代方案
若您对当前诊疗方案存疑，可选择其他替代方案，包括但不限于：
- _______________
- _______________
4. 费用说明
本次诊疗预计总费用为：___________元，其中医保报销比例为：___________%。
四、签署声明
本人已充分了解上述知情内容，并同意接受相关诊疗。同时，本人确认所提供的个人信息真实有效，愿意配合医院完成后续工作。
患者签名：___________
日期：___________
家属/代理人签名：___________
日期：___________
五、备注
如有其他特殊情况或疑问，请在此处详细说明：
_____________________________________________________
以上为知情同意书的基本模板，具体内容可根据实际情况调整。如需进一步咨询，请联系北京大学人民医院相关部门。
希望这份模板能够满足您的需求。如果还有其他问题，欢迎随时告知！
