兹有本村村民_________（性别：男/女，身份证号码：______________），于____年____月____日因_________（死亡原因）在___________________（地点）去世。该村民自出生以来一直居住在本村，并与家人共同生活。
特此证明。
村委会公章：______________
经办人签字：______________
日期：____年____月____日
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