甲方(用人单位):__________
乙方(死者家属代表):__________
鉴于__________(简述事件经过),为妥善解决因工死亡所引发的相关问题,经双方友好协商,达成如下协议:
一、赔偿金额及支付方式
1. 甲方向乙方一次性支付工伤死亡赔偿金人民币__________元整(大写:__________元整)。该款项包含但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金以及一次性工亡补助金等各项费用。
2. 上述款项将在本协议签订之日起__________日内由甲方以银行转账形式全额支付至乙方指定账户。
二、权利义务明确
1. 自本协议生效之日起,乙方承诺不再就本次事故向甲方提出任何其他经济补偿或法律诉讼请求。
2. 甲方应确保按照国家法律法规规定及时足额履行赔偿义务,并协助乙方办理相关手续。
三、保密条款
双方同意对本协议内容及其执行情况予以严格保密,未经对方书面同意不得擅自向第三方披露相关信息。
四、争议解决
如因执行本协议发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,可提交至甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他约定
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方代表(签字/盖章):__________
日期:__________
乙方代表(签字/盖章):__________
日期:__________
以上为《工伤死亡赔偿协议书》范本,具体内容可根据实际情况调整补充。签订此类协议时建议咨询专业律师,确保合法合规且保护自身权益。