申请人：[您的姓名]

性别：[男/女]

年龄：[您的年龄]

身份证号码：[您的身份证号]

联系方式：[您的联系电话]

住址：[您的居住地址]

被申请人：[用人单位名称]

法定代表人：[用人单位负责人姓名]

单位地址：[用人单位所在地]

申请事项：

请求依法对申请人于[事故发生日期]在[工作地点]所受伤害进行工伤认定。

事实与理由：

一、基本情况

申请人系被申请人单位员工，工作岗位为[具体岗位]。自[入职日期]起至今，在被申请人单位从事相关工作。

二、事故发生经过

20XX年X月X日，因工作原因，我在[具体工作地点]进行[具体工作任务]时，发生意外事故。当时的具体情况如下：

1. 事故发生时间：[具体时间]

2. 事故发生地点：[具体地点]

3. 事故经过：[详细描述事故发生的过程，包括导致受伤的原因等]

4. 受伤部位及程度：[详细描述受伤的具体部位以及受伤的程度]

三、医疗救治情况

事故发生后，我立即前往[医院名称]接受治疗。经诊断，我的伤情为[具体伤情]。目前仍在治疗过程中，医生建议继续休养[具体天数]。

四、其他相关证据

1. 事故发生时的现场照片或视频；

2. 医院出具的诊断证明；

3. 同事的证人证言（如有）；

4. 其他能够证明该事故属于工伤的相关材料。

五、法律依据

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：……（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；……”结合本案实际情况，我认为我的此次受伤符合上述规定中的情形，应被认定为工伤。

综上所述，请贵局依法对我此次受伤进行工伤认定，并责令被申请人承担相应的赔偿责任。

此致

[工伤认定部门名称]

申请人：___________

日期：___________

以上内容仅为模板示例，请根据个人实际情况填写完整信息并提交至相关部门。希望您早日得到妥善处理！

请注意，实际操作中需要确保所有信息真实有效，并且按照当地劳动保障部门的要求准备齐全所需材料。如果不确定某些细节，建议咨询专业律师或者法律顾问以获得更准确的帮助。