近年来，随着电子产品的普及和学习压力的增加，小学生的视力问题日益受到社会关注。为了更好地了解当前小学生近视的现状及其影响因素，我们设计了这份“小学生近视率调查问卷”，旨在收集家长、学生及教师的相关信息，为后续视力保护工作提供数据支持。

本问卷采用匿名形式填写，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 孩子所在年级：

□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级

2. 孩子性别：

□ 男□ 女

3. 孩子年龄：________岁

4. 家长与孩子的关系：

□ 父亲□ 母亲□ 其他（请注明）__________

二、视力情况

5. 您是否知道孩子目前的视力状况？

□ 是（请说明）__________

□ 否

6. 孩子是否有佩戴眼镜或隐形眼镜？

□ 是□ 否

7. 孩子是否定期进行视力检查？

□ 经常□ 偶尔□ 从不

8. 您认为孩子的视力是否有所下降？

□ 明显下降□ 有轻微变化□ 无明显变化

三、用眼习惯

9. 每天孩子使用电子产品（如手机、平板、电脑等）的时间大约是：

□ 少于30分钟□ 30-60分钟□ 1-2小时□ 超过2小时

10. 孩子在完成作业时，是否经常长时间近距离用眼？

□ 经常□ 偶尔□ 很少

11. 孩子是否在光线不足的环境下看书或写作业？

□ 经常□ 偶尔□ 很少

12. 孩子是否有良好的坐姿和阅读姿势？

□ 有□ 有时有□ 很少注意

四、家庭与学校因素

13. 家庭中是否有其他成员患有近视？

□ 是□ 否

14. 孩子在学校是否有课间休息、眼保健操等护眼活动？

□ 有□ 没有

15. 学校是否对学生的视力情况进行监测？

□ 经常□ 偶尔□ 从不

16. 您是否关注孩子的用眼健康？

□ 非常关注□ 一般□ 不太关注

五、建议与意见

17. 您认为学校在保护学生视力方面可以做哪些改进？

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18. 您希望政府或教育部门在近视防控方面采取哪些措施？

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19. 其他建议或意见：

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感谢您的认真填写！

通过本次调查，我们希望能更全面地了解小学生视力健康状况，推动形成家校社协同的近视防控机制，共同守护孩子们的明亮双眼。