【医院医保的管理制度.docx】为规范医院医疗保险管理，提升医疗服务质量和效率，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医疗保障政策，结合本院实际情况，特制定本医院医保管理制度。

一、总则

1. 本制度适用于医院内所有涉及医保业务的科室及相关工作人员。

2. 医保管理工作应遵循“依法依规、公平公正、服务至上”的原则，确保医保基金安全运行。

3. 医院设立医保管理部门，负责统筹协调医保政策执行、日常管理及监督工作。

二、组织机构与职责

1. 医院成立医保管理领导小组，由分管副院长担任组长，成员包括医务科、财务科、信息科、护理部等相关部门负责人。

2. 医保管理部门负责落实医保政策，指导临床科室开展医保工作，定期组织医保知识培训。

3. 各临床科室设立医保联络员，负责本科室医保数据的收集、审核与上报。

三、医保政策执行

1. 所有医务人员必须熟悉并严格执行国家和地方医保政策，不得擅自提高或降低收费标准。

2. 医疗行为应符合医保目录范围，严禁超范围用药、不合理检查及过度治疗。

3. 医保患者就诊时，应按规定进行身份核验，并建立完整的电子病历和费用明细记录。

四、费用结算与审核

1. 医院实行医保实时结算系统，确保患者费用及时准确结算。

2. 财务科负责医保费用的审核与对账，确保账目清晰、数据准确。

3. 对于异常费用或疑似违规行为，应及时上报医保管理部门并配合调查处理。

五、信息安全管理

1. 医院信息系统应具备医保数据采集、传输、存储和分析功能，确保信息安全与隐私保护。

2. 严禁泄露患者医保信息，未经授权不得对外提供相关信息。

3. 定期对医保信息系统进行安全检测与维护，防止数据丢失或被非法访问。

六、监督与考核

1. 医院医保管理部门定期对各科室医保执行情况进行检查，发现问题及时整改。

2. 将医保管理纳入科室绩效考核体系，与科室奖金、评优评先挂钩。

3. 对违反医保规定的行为，依据情节轻重给予通报批评、经济处罚或行政处分。

七、培训与宣传

1. 定期组织医保政策学习与业务培训，提高医务人员医保知识水平。

2. 通过宣传栏、内部简报等方式向职工和患者普及医保政策，增强公众医保意识。

3. 鼓励职工积极参与医保政策讨论与建议，推动医院医保管理水平持续提升。

八、附则

1. 本制度自发布之日起施行，由医院医保管理部门负责解释。

2. 如遇国家医保政策调整，医院将及时修订本制度，确保与上级政策保持一致。