【普外科完整病例】在普外科的临床工作中，完整病例的记录不仅是医疗质量的重要体现，也是医生进行病情分析、制定治疗方案以及后续随访的关键依据。一份完整的普外科病例应当包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过及出院情况等。

一位45岁的男性患者因“右上腹痛伴发热3天”入院。患者自述3天前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛，伴有寒战和低热，体温最高达38.6℃，疼痛逐渐加重，影响日常活动。患者否认有肝炎、胆囊疾病史，无手术史，无药物过敏史。家族中无类似疾病史。

体格检查显示：血压120/80mmHg，心率85次/分，呼吸16次/分，体温38.2℃。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，未触及肿块，肝区叩击痛阳性。腹部听诊肠鸣音正常。

实验室检查提示：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，ALT 68U/L，AST 52U/L，TBIL 28μmol/L，DBIL 15μmol/L。腹部B超示：胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光点，胆总管未扩张，肝实质回声增强。

结合患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎伴胆囊结石。患者入院后给予禁食、补液、抗感染（头孢曲松钠）及解痉止痛治疗。经过3天的保守治疗，患者体温恢复正常，腹痛明显减轻，白细胞计数降至9.2×10⁹/L。

为进一步明确病情，行CT检查，结果显示胆囊增大，壁增厚，内部多发结石，未见明显胆道梗阻。遂决定行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，术后恢复良好，第3天开始进食流质饮食，第5天出院。

出院时嘱咐患者注意饮食清淡，避免高脂食物，定期复查肝功能及腹部B超。同时建议患者如有腹痛复发或发热等症状应及时就诊。

通过这一病例可以看出，完整、系统的病历记录对于普外科疾病的诊断与治疗具有重要意义。它不仅有助于医生全面了解病情，也为后续的诊疗提供了可靠的依据。因此，在临床实践中，每一位医生都应重视病历书写的规范性和完整性。