【病历书写基本规范考试题及答案】在医疗工作中，病历是医生对患者病情进行记录的重要工具，也是医疗质量、法律依据和科研数据的基础。为了确保病历书写的规范性与准确性，国家卫生行政部门制定了《病历书写基本规范》。本文围绕该规范的相关内容，整理出一套适用于考试或培训的练习题及参考答案，帮助医护人员更好地掌握病历书写的要点。
一、选择题（每题2分，共10分）
1. 病历书写应当遵循的基本原则是：
A. 客观、真实、准确、及时
B. 完整、详细、美观、清晰
C. 科学、专业、简洁、易懂
D. 快速、全面、系统、规范
答案：A
2. 住院病历中，入院记录应当由哪一级医师完成？
A. 实习医师
B. 住院医师
C. 主治医师
D. 副主任医师
答案：B
3. 病历书写中，关于“现病史”的描述，以下哪项是错误的？
A. 应当包括发病时间、主要症状、伴随症状
B. 应当包括诊疗经过及效果
C. 可以使用“患者自述”等模糊表述
D. 应当按照时间顺序记录
答案：C
4. 下列哪一项不属于病历书写中的“四不准”原则？
A. 不准涂改
B. 不准伪造
C. 不准代写
D. 不准遗漏
答案：D
5. 门诊病历的书写应当由谁完成？
A. 主治医师
B. 实习医师
C. 住院医师
D. 执业医师
答案：D
二、填空题（每空2分，共10分）
1. 病历书写应当做到________、________、________、________。
答案：客观、真实、准确、及时
2. 医疗文书的书写应使用________字，不得使用非正式语言。
答案：汉字
3. 病历中必须包含的项目有：姓名、性别、年龄、________、诊断、治疗措施等。
答案：病历号
4. 病历书写中，对于患者提供的信息，应当注明“________”。
答案：患者自述
5. 住院病历的首页称为________。
答案：住院志
三、简答题（每题10分，共20分）
1. 简述病历书写的基本要求有哪些？
答：
病历书写应做到客观、真实、准确、及时，内容完整，语言通顺，逻辑清晰，使用规范的医学术语，不得随意涂改或伪造。同时，要尊重患者隐私，保护患者权益。
2. 什么是“入院记录”？它主要包括哪些内容？
答：
入院记录是指患者入院时由经治医师书写的病历资料，主要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等内容。它是住院病历的核心部分，为后续诊疗提供依据。
四、判断题（每题2分，共10分）
1. 病历书写可以使用非正式语言。（ ）
答案：×
2. 医师可以在病历中使用“大概”、“可能”等不确定的词语。（ ）
答案：×
3. 住院病历应当在患者入院后24小时内完成。（ ）
答案：√
4. 病历书写中可以不写患者的职业信息。（ ）
答案：×
5. 病历修改时，只需在修改处签字即可。（ ）
答案：×
五、论述题（20分）
结合实际工作，谈谈你对“病历书写规范化”重要性的理解。
答：
病历书写规范化是医疗质量管理的重要组成部分，具有重要的法律意义和临床价值。首先，病历是医疗行为的真实记录，是医疗纠纷处理的重要依据；其次，规范的病历有助于提高诊疗效率，促进医患沟通；再次，病历资料是科研和教学的重要资源。因此，每一位医务人员都应高度重视病历书写，严格按照《病历书写基本规范》执行，确保病历的真实性、完整性与科学性。
总结：
通过本套试题的学习与练习，可以帮助医护人员全面掌握病历书写的各项要求，提升临床工作的专业性和规范性。在今后的工作中，应不断加强学习，严格执行病历书写标准，为患者提供更高质量的医疗服务。
