甲方(用人单位):_________
乙方(受伤职工):_________
鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,经双方友好协商,现就一次性解决工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、事故基本情况
1.1 乙方于____年____月____日在工作中受伤,经医院诊断为_________。
1.2 根据相关法律规定及实际情况,乙方认为此次事故符合工伤认定条件。
二、赔偿金额及支付方式
2.1 经甲乙双方协商一致,甲方同意向乙方支付一次性工伤赔偿金人民币_________元整(大写:_________元整),作为对乙方因本次工伤所遭受损失的全部补偿。
2.2 上述赔偿金包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、伤残赔偿金以及精神损害抚慰金等所有费用。
2.3 甲方应在本协议签订之日起____日内将上述赔偿金一次性支付至乙方指定账户,具体账号信息如下:
开户行:_________
户名:_________
账号:_________
三、权利义务放弃
3.1 自本协议生效之日起,乙方自愿放弃追究甲方任何法律责任的权利,并承诺不再以任何形式主张与本次工伤有关的其他赔偿或补偿请求。
3.2 乙方确认,甲方已履行了其应尽的法定义务,且乙方对该次工伤事故不存在异议。
四、协议效力
4.1 本协议自双方签字盖章之日起生效,具有法律约束力。
4.2 若一方违反本协议约定,守约方有权依法维护自身合法权益。
五、争议解决
5.1 因执行本协议发生的争议,由双方协商解决;协商不成时,可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
六、其他约定
6.1 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
6.2 本协议未尽事宜,由双方另行协商补充。
甲方代表(签字/盖章):_________
乙方(签字/按手印):_________
签订日期:____年____月____日
以上是一份标准的一次性工伤赔偿协议书模板,旨在明确双方权利义务关系,减少后续纠纷可能性。在实际应用中,请根据具体情况调整条款内容,并确保双方充分沟通后再签署。